MedViva.com

А.1 Паспортна частина

А.1.1 Діагноз: Захворювання шлунка ускладнені перфорацією

А.1.2 Коди стану або захворювання (МКХ 10 та інших класифікацій):

A.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі): Стандарти організації надання медичної допомоги хворим з перфорацією полого органу, призначено для лікарів швидкої медичної допомоги, лікарів первинної ланки надання медичної допомоги та лікарів хірургів, які надають медичну допомогу хворим з невідкладними хірургічними захворюваннями

A.1.4 Мета протоколу: Організація якісної медичної допомоги хворим з шлунково-кишковою кровотечею

A.1.5 Дата складання протоколу: 01.01.2009

A.1.6 Дата перегляду протоколу (пов'язана з переглядом КН, СМД, змінами ресурсного забезпечення) – стандарт переглядається 1 раз на три роки

(далі…)

А.1 Паспортна частина

А.1.1 Діагноз: Захворювання, ускладнені шлунково-кишковою кровотечею

А.1.2 Коди стану або захворювання (МКХ 10 та інших класифікацій)

A.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі): Стандарти організації надання медичної допомоги хворим з гострою шлунково-кишковою кровотечею призначені для лікарів швидкої медичної допомоги, лікарів первинного ланцюга медичної допомоги

A.1.4 Мета протоколу: Організація якісної медичної допомоги хворим з шлунково-кишковою кровотечею

A.1.5 Дата складання протоколу: 01.01.2009

A.1.6 Дата перегляду протоколу (пов'язана з переглядом КН, СМД, змінами ресурсного забезпечення) – стандарт переглядається 1 раз на три роки

A.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:

Березницький Я.С. – Дніпропетровська державна медична академія, д. мед. наук, професор, завідуючий кафедрою хірургії №1. 49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88

Бойко В.В. – Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, директор., д. мед. наук, професор, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+057) 715-33-45

Брусніцина М.П. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, к. мед наук, провідний наук. співробітник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55

Василішин Р.Й. – начальник Головного управління медичних закладів «Укрзалізниці», Київ, МСП, 03049, проспект Повітрянофлотський, 9

Клігуненко О.М. - Дніпропетровська державна медична академія, д. мед. наук, професор, завідуюча кафедрою анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО. 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85

Кухар О.П. – Дніпропетровська державна медична академія, викладач кафедри фармакології та клінічної фармакології, провідний консультант довідкової служби системи АПТЕК №1, м. Дніпропетровськ, вул. Чернишевська, 11, тел. (+0562) 371-11-90

Логачов В.К. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, д. мед наук, керівник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55

Поляченко Ю.В. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, директор, д. мед. наук, професор, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19

Ничитайло М.Ю.- Інститут хірургії та трансплантології АМН України, заст. директора,

д. мед. наук, професор, керівник відділення, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30,

тел. (+044) 497-52-19

 Фомін П.Д. – Головний хірург МОЗ України, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, член-кореспондент АМН України, д. мед. наук, професор, завідувач кафедри хірургії №3, 01001, м. Київ, вул.. Заньковецької, 5/2 тел.. (+ 044 529-38-43)

Сорокина О.Ю. - Дніпропетровська державна медична академія, к. мед. наук, асистент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО., 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85

Хапатько Г.Ю. – Дніпропетровська державна медична академія, к. мед. наук, доцент кафедри хірургії №1 , 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88

 Шкарбан П.Є. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, керівник науково-організац. відділу, к. мед. наук, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел.(+044) 488-59-88

Рецензент: – доктор мед. наук, професор Полінкевич Б.С.

Стандарт розглянуто і затверджено:

ЗЦЗМС – дата

МОЗ – дата

Гострі шлунково-кишкові кровотечі є ускладненням більш ніж 100 різних захворювань та синдромів. У зв'язку з цим стандартизація діагностики та лікування усіх форм шлунково-кишкових кровотеч утруднена, але найбільш розповсюджені стани (серед яких є гострі та хронічні виразки шлунка, дванадцятипалої кишки та анастомозу, портальна гіпертензія, гострий геморагічний гастрит, синдром Малорі-Вейса, злоякісні та доброякісні пухлини шлунка) можуть стати об'єктом уніфікації та стандартизації медичної допомоги. В цілому, перелічені патологічні стани складають до 80% захворювань, об'єднаних проявами гострої шлунково-кишкової кровотечі.

Основними завданнями медичної допомоги при шлунково-кишкових кровотечах є:

– виявлення джерела кровотечі, оцінка її активності та зупинка;

– оцінка ступеня тяжкості крововтрати та адекватне її поповнення;

– патогенетичний вплив на захворювання, ускладненням якого стала
кровотеча.

Виконання перших двох завдань в обсягах невідкладної допомоги є обов'язковим, а третє завдання, в умовах великого хірургічного та анестезіологічного ризику, може бути відкладене на більш пізній час.

Статистичний облік пацієнтів на шлунково-кишкові кровотечі: за існуючими наказами в таблиці з невідкладної хірургії, обліку підлягають всі шлунково-кишкові кровотечі, окрім гемороїдальних та кровотеч із варикозно розширених вен стравоходу. Із загального числа хворих з кровотечею, окремо виділяються кровотечі із виразки шлунка та дванадцятипалої кишки.

Організація лікувально-діагностичної допомоги
на догоспітальному етапі

А. Усі хворі з клінічними проявами шлунково-кишкової кровотечі, чи при обгрунтованій підозрі щодо неї, підлягають госпіталізації у спеціалізований центр з лікування шлунково-кишкових кровотеч, а за відсутності такого – в хірургічний стаціонар багатопрофільної лікарні.

N.B.! Госпіталізація таких хворих у найближчу лікарню може бути виправдана тільки важким станом хворого або іншими виключними обставинами.

Б. При клінічних проявах шлунково-кишкової кровотечі (блювання кров'ю, вмістом типу «кавова гуща», мелена, запаморочення, наявність «мушок» перед очима, загальна слабкість, тахікардія та зниження артеріального тиску) хворий повинен знаходитись у горизонтальному положенні, доставка його до хірургічного стаціонару повинна здійснюватись санітарним транспортом.

В. В якості первинної медичної допомоги на догоспітальному етапі хворому пропонується пити розчин, який має в своєму складі судинозвужувальний препарат (Норадреналін, Адреналін).

Організація лікувально-діагностичної допомоги
при надходженні в стаціонар

А. При огляді у приймальному відділенні підставою для встановлення наявності шлунково-кишкової кровотечі є:

а)  скарги хворого, анамнестичні (в тому числі і свідчення супроводжуючих) та об'єктивні дані;

б)  при відсутності блювоти та спорожнень з достовірною домішкою свіжої або зміненої крові (в т.ч. і за відомостями, одержаними від медичних працівників бригади швидкої допомоги), обов'язково проводять пальцьове ректальне дослідження з визначенням кольору та стану вмісту прямої кишки.

Б. Попередній діагноз встановлюється на основі скарг, анамнезу, об'єктивних проявів, притаманних різній локалізації шлунково-кишкової кровотечі, в залежності від характеру захворювання:

а)  при наявності блювоти з ознаками червоної крові із згортками підозрюється локалізація джерела кровотечі у стравоході або в кардіальному відділі шлунка, що можливо при кровотечі із варикозно розширених вен стравоходу або при органічному ураженні кардіального відділу шлунка;

б)  при наявності блювоти важливо відокремити шлункову кровотечу від легеневої, яка проявляється не блюванням, а кашлем з пінистим кривавим вмістом (легенева кровотеча може супроводжуватись заковтуванням та зригуванням крові);

в) наявність блювоти шлунковим вмістом типу «кавової гущі», мелени може свідчити про джерело кровотечі у дистальних відділах шлунка або у дванадцятипалій кишці, що частіше є проявом виразкової хвороби, пухлини шлунка, або іншим органічним ураженням слизової оболонки шлунка;

г)  при наявності неперетравленої темної крові із прямої кишки слід підозрювати джерело кровотечі в правих відділах товстої кишки, а при наявності червоної крові, змішаної з калом – про кровотечу із лівих відділів товстої кишки;

д)  кровотеча струминна із прямої кишки наприкінці акту дефекації може свідчити про її гемороїдальне походження, а наявність червоної крові на поверхні калового вмісту – про тріщину прямої кишки.

В. Усі переміщення хворого зі шлунково-кишковою кровотечею в стаціонарі, при проведенні діагностичних чи лікувальних заходів, повинні проводитись на каталці в лежачому положенні.

Г. В залежності від виразності проявів кровотечі та стану хворого, усі пацієнти зі шлунково-кишковими кровотечами за своїми лікувально-діагностичними ознаками розподіляються на три основні групи:

а)  перша група – хворі з наявними ознаками кровотечі, яка триває, нестабільними показниками центральної гемодинаміки та пацієнти, які знаходяться в критичному стані:

–  після досить скороченої гігієнічної обробки супроводжуються анестезіологом до операційної;

–  починаючи з приймального відділення і в операційній виконуються невідкладні діагностичні та лікувальні заходи, паралельно з інтенсивною терапією, яка може стати і передопераційною підготовкою;

б)  друга група – хворі з виразними ознаками анемії, але без наявних зовнішніх ознак кровотечі, яка продовжується в порожнину шлунково-кишкового тракту:

–  супроводжуються до відділення інтенсивної терапії де, після проведення катетеризації центральної вени і початку інтенсивної інфузійно-трансфузійної терапії, виконується комплексна діагностика основних порушень загально-соматичного статусу, визначається важкість крововтрати та складається програма її поповнення, орієнтована на реальні можливості забезпечення;

–  паралельно хворим виконуються діагностичні заходи по розпізнаванню джерела кровотечі (ФГДС), встановленню факту її продовження чи зупинки, а також проводяться лікувальні процедури з метою досягнення тимчасового або стійкого гемостазу;

в) третя група – це хворі зі встановленим (за анамнестичними і об'єктивними ознаками) фактом перенесеної кровотечі в порожнину шлунково-кишкового тракту, але з помірними клінічними проявами післягеморагічної анемії:

–  пацієнти цієї групи госпіталізуються до хірургічного відділення для проведення консервативної терапії та подальшої діагностики і визначення лікувальної тактики.

Д. Для всіх хворих, які надходять до стаціонару з ознаками кровотечі із верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, або з підозрою на ці прояви, обов'язково проводиться ендоскопічне дослідження, яке визначає лікувальну тактику:

–  виняток складають деякі хворі першої групи, у яких наявність профузної кровотечі в ряді випадків не дозволяє виконати ендоскопічне дослідження навіть на операційному столі (у відділеннях, де надається допомога хворим зі шлунково-кишковими кровотечами, за відсутності чергової ендоскопічної служби необхідно організувати чергування ендоскопістів вдома);

–  при вимушеній доставці хворого в лікувальний заклад, де відсутня ендоскопічна служба, необхідно залучити до дослідження фахівців через санітарну авіацію.

Е. Пацієнти з кровотечею, зумовленою цирозом печінки, складають особливу групу
хворих:

а)  при підозрі на кровотечу із варикозно розширених вен стравоходу лікар повинен звернути увагу на наявність розширення вен передньої черевної стінки, наявність асциту, збільшені розміри печінки та селезінки;

б)  оцінити анамнестичні дані про перенесений вірусний гепатит, зловживання алкогольними напоями та інше;

в) хворі з кровотечею із вен стравоходу направляються у відділення інтенсивної терапії для проведення комплексу лікувально-діагностичних заходів;

г)  діагноз кровотечі із варикозно розширених вен стравоходу може бути встановлений при ендоскопічному дослідженні;

д)  за наявності цирозу печінки, життєву загрозу у зв'язку з кровотечею зумовлює можливість розвитку печінкової недостатності, що визначає необхідність проведення заходів для зупинки кровотечі.

Лабораторна діагностика шлунково-кишкової кровотечі

–  Лабораторне дослідження показників червоної крові, визначення дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.

–  Визначення групи крові за системою АВО.

–  Визначення резус-належності крові.

Діагностична ендоскопія з оцінкою активності кровотечі

А. Для ендоскопічного дослідження використовується ендоскоп з торцевою оптикою, який дозволяє виконати дослідження стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки.

Б. Перед проведенням ендоскопічного дослідження шлунок промивається через встановлений зонд охолодженою водою.

В. В залежності від стану хворого дослідження проводиться в ендоскопічному кабінеті, на операційному столі або у відділенні інтенсивної терапії.

Г. При проведенні ендоскопічного дослідження встановлюють наступні дані:

–  наявність крові в стравоході, шлунку та дванадцятипалій кишці;

–  кількість крові та її характер;

– джерело кровотечі, його локалізацію та розміри;

– ознаки активності кровотечі ( артеріальна кровотеча, підтікання крові з-під згортка, наявність свіжого згортка, червоного тромбу, тромбу у стані ретракції, тромбованої судини, виразкового дефекту під фібрином).

Ендоскопічна класифікація активності кровотечі за Forest:

Клас 1 – активна кровотеча:

1а – активна струминна;

1b – активна капілярна.

Клас 2 - нестійкий гемостаз, ризик рецидиву кровотечі:

2а – тромбована судина з загрозою кровотечі;

2b – фіксований згорток крові;

2с – дрібні тромбовані судини.

Клас 3 - ознак кровотечі немає, гемостаз стійкий, дефект під фібрином.

Д. При профузних кровотечах метою діагностичної ендоскопії є оцінка локалізації джерела кровотечі у стравоході або шлунку, від чого залежить вибір хірургічного доступу:

а) для більш якісного огляду стравоходу при проведенні ендоскопічного дослідження необхідно підняти головний кінець стола, на якому проводиться дослідження;

б) після встановлення джерела кровотечі та її інтенсивності, необхідно оцінити можливість ендоскопічної зупинки кровотечі.

Лікувальна ендоскопія

А. Лікувальна ендоскопія при кровотечі в порожнину шлунково-кишкового тракту застосовується з метою:

–  тимчасової зупинки кровотечі;

–  остаточної зупинки кровотечі;

–  впливу на патологічний процес із зупиненою кровотечею для попередження її рецидиву в найближчі години.

Б. При наявності артеріальної або венозної кровотечі із хронічної чи гострої виразки шлунка, дванадцятипалої кишки, синдромі Малорі-Вейса, використовуються:

–  обколювання джерела кровотечі судинозвужувальними препаратами;

–  електрокоагуляція, лазерна коагуляція;

–  накладання кліпсів на судину, що кровить;

–  окроплення джерела кровотечі 76-градусним спиртом та ін.

В. При портальній гіпертензії використовується ендоскопічна склеротерапія, клипіювання варикозно розширених судин стравоходу, які кровоточать.

Г. При пухлинному походженні кровотечі виконують електро- або лазерну коагуляцію, обробку поверхні, яка кровоточить, гемостатичними препаратами.

Визначення ступеня тяжкості крововтрати

та її корекція

А. Ступінь тяжкості крововтрати – це комплексне клінічне поняття, яке на підставі лабораторних та клінічних показників характеризує об'єм крововтрати, інтенсивність кровотечі та індивідуальну реакцію організму хворого на крововтрату.

Б. За клініко-лабораторними ознаками крововтрата може бути легкого, середнього, важкого та вкрай важкого ступеня.

а) Клініко-лабораторні ознаки крововтрати різного ступеня тяжкості:

 Примітки:

– зафіксований колаптоїдний стан на висоті геморагічної атаки є свідченням крововтрати важкого ступеня, або понад 30% ОЦК;

– хірургічна тактика при важкій та вкрай важкій крововтраті ідентична;

– вказані лабораторні показники коректні у разі тривалості кровотечі більше 12 годин;

– *величини в мл для хворого вагою 70-80 кг.

Оцінка стійкості гемостазу

А. Стійкість гемостазу – поняття клініко-ендоскопічне, тому ізольований висновок лікаря-ендоскопіста про відсутність кровотечі без урахування клінічних даних не є правомірним.
Ознаками нестійкого гемостазу є:

а) клінічні та лабораторні показники:

–  колаптоїдний стан хворого при блюванні кров'ю та наявності мелени;

–  наявність лабораторних ознак збільшення крововтрати;

–  рецидив зафіксованої кровотечі за даними клінічного та динамічного лабораторного спостереження;

б) ендоскопічні ознаки якості гемостазу за Forest.

Б. Наявність будь-якої клінічної або ендоскопічної ознаки, що характеризує нестійкий гемостаз, а також їх співставлення є основою для загального висновку про нестійкість гемостазу. 

Правила поповнення крововтрати та корекції дефіциту ОЦК

А. Метою відновлення крововтрати є:

–  поповнення дефіциту рідкої частини крові для покращення мікроциркуляції, перфузії органів і тканин та покращення доставки кисню;

–  кількісне відновлення дефіциту переносників кисню – еритроцитів.

N.B.! Зволікання з початком інфузійно-трансфузійної терапії після встановлення діагнозу кровотечі неприпустиме.

Б. Для реалізації інфузійно-трансфузійної терапії у хворих із шлунково-кишковою кровотечею обов'язковим є забезпечення надійного венозного доступу:

–  катетеризація одної чи двох периферійних вен при кровотечі легкого та середнього ступеня тяжкості;

–  додаткова катетеризація центральної вени при кровотечі важкого та вкрай важкого ступеня;

–  регулярний контроль ЦВТ, який необхідний для корекції темпу інфузії.

В. По закінченні трансфузії необхідно провести контроль вмісту еритроцитів та концентрації гемоглобіну в периферійній крові.

Алгоритм розрахунку інфузійно-трансфузійної терапії

Принципи інфузійно-трансфузійної терапії гострої крововтрати

* – при крововтраті ІІІ- IV рівнів до терапії бажано підключити штучний переносник кисню перфторан у дозі
2,5-5 мл/кг маси тіла

**- об`єм 1 дози кріопреципітату дорівнює 15 мл

***- 1 одиниця тромбоконцентрату містить не менше 0,5´10⁹ тромбоцитів, одна терапевтична доза його містить від 4 до 10 одиниць

1. Розрахувати належний ОЦК, що складає: для чоловіків – 70 мл/кг; для жінок – 60 мл/кг; для вагітних – 75 мл/кг маси тіла.

2. Розрахувати об'єм крововтрати або дефіцит ОЦК за формулою Moore: 

 Ht_{належн. –} Ht_факт. 

дефіцит ОЦК _належн х ———————- ,

  Ht_{належн.}

де Ht_{належн.} = 45% для чоловіків і 42% – для жінок; 

  Hb_{належн.} - Hb_факт. 

   або дефіцит ОЦК _належн х ,———————–

 Hb_{належн.}  

де – Hb_{належн.} = 150 г/л.

3. Визначити відсоток дефіциту ОЦК від належного ОЦК: .

4. По відсотку дефіциту ОЦК, згідно з програмою інфузійно-трансфузійної терапії (Клигуненко О.М., 2002), визначити рівень кровозаміщення та загальний об'єм інфузії.

5. Користуючись таблицею, скласти програму багатокомпонентної інфузійно-трансфузій-ної терапії.

Приклад: чоловік масою тіла 70 кг, Ht – 25%, Hb – 65 г/л.

1. ОЦК належний = 70 кг Ч 70 мл/кг = 4900 мл.

2. Об'єм крововтрати (за гематокритом) = , або

3. Відсоток крововтрати від належного ОЦК (за Ht) = .

4. Рівень кровозаміщення, згідно з програмою інфузійно-трансфузійної терапії гострої крововтрати (Клигуненко О.М., 2002) – IV. Загальний об'єм трансфузії – 6630 мл (170%).

5. Програма інфузійно-трансфузійної терапії:

■  кристалоїдів – 700 мл;

■  штучних колоїдів – 700 мл;

■  натуральних колоїдів: альбуміну – 200 мл, СЗП – 1400 мл;

■  еритроцитарної маси 2100 мл;

■  кріопреципітат 5 доз;

■  тромбоконцентрат 4-10 од вибірково.

6. Технологія проведення інфузійно-трансфузійної терапії:

■  інфузійну терапію починають з кристалоїдів, паралельно через другий венозний доступ вводять штучні колоїди;

■  в цей час необхідно замовити і розморозити одногрупну плазму та підготувати еритроцитарну масу;

■ перед переливанням еритроцитарної маси необхідно визначити придатність її до трансфузії, перевірити групу крові і провести проби на групову та індивідуальну сумісність крові донора та реципієнта;

■  при гострій масивній крововтраті, що відповідає ІV рівню, неможливості зупинити кровотечу хірургічними методами необхідно розглянути питання про застосування препарату НовоСевен.

При гострій масивній крововтраті (ІV рівень) і/або неможливості швидкої зупинки кровотечі хірургічним методом може бути використаний новий гемостатичний препарат – рекомбінантний активований чинник VII згортання крові або препарат НовоСевен – актоког альфа, активований, отриманий методом генної інженерії.

НовоСевен® володіє унікальним механізмом дії, що забезпечує максимально ефективне утворення стабільного кров'яного згортка.

НовоСевен забезпечує:

ü негайний початок дії;

ü високу ефективність: застосування препарату дозволяє зупинити кровотечу при неефективності стандартної терапії;

ü клінічну і вірусну безпеку;

ü запуск каскаду згортання крові тільки в місці пошкодження тканин, тобто відсутність системної активації згортання крові.

Показання до застосування НовоСевен® поза гематологією:

Ø кровотечі при патології печінки,

Ø кровотечі з різних відділів шлунково-кишкового тракту,

Ø внутрішньочерепні кровотечі,

Ø кровотечі при множинній травмі,

Ø акушерські кровотечі,

Ø кровотечі при хірургічних втручаннях (кардіохірургія, ортопедія, гінекологія, загальна хірургія),

Ø кровотечі на фоні антикоагулянтної терапії вітаміном Д.

Алгоритм замісної терапії

1. Проводиться інфузійно-трансфузійна терапія з розрахунку:

●  свіжозаморожена плазма – 10 – 15 мл/кг;

●  кріопреципітат 1 – 2 дози;

●  концентрат тромбоцитів 1 – 2 дози;

●  з урахуванням лабораторних даних: фібриноген ≥ 0,5 г/л (бажано > 1г/л), тромбоцити > 50 Ч 10⁹/л (бажано 100), рН ≥ 7,1.

2. Якщо кровотеча продовжується – вводиться НовоСевен з розрахунку 100 мг/кг, контроль гемостазу через 15 – 20 хвилин.

3. При кровотечі, що триває вводиться повторна доза НовоСевену з розрахунку 100 мг/кг, контроль гемостазу, лабораторні дані.

4. Якщо кровотеча продовжується, проводиться повторна інфузійно-трансфузійна терапія (кріопреципітат, свіжозаморожена плазма, еритроцитарна маса), контроль гемостазу, лабораторні дані.

5. Якщо не вдалося зупинити кровотечу, знову вводиться НовоСевен з розрахунку
100 мг/кг, контроль гемостазу, лабораторні дані.

Диференційована лікувальна тактика при гострій

шлунково-кишковій кровотечі

А. Обсяг лікувальної допомоги при активній кровотечі:

а)  активна кровотеча із верхніх відділів ШКГ (стравохід, шлунок, ДПК) у хворих із важким ступенем крововтрати є підставою для направлення пацієнта із приймального відділення до операційної зали у зв'язку з абсолютними показаннями до термінового ендоскопічного обстеження, проведення реанімаційних заходів при необхідності операції і можливої невідкладної операції (лабораторне дослідження крові, проведення інструментальних методів дослідження проводиться паралельно з передопераційною підготовкою та увідним наркозом);

б)  за час передопераційної підготовки на операційному столі, після введення зонда у шлунок необхідно, при можливості, виконати ендоскопічне дослідження з метою уточнення локалізації джерела кровотечі (стравохід, шлунок, дванадцятипала кишка):

-  при можливості, виконується зупинка кровотечі, яка продовжується, одним
із ендоскопічних методів, що розцінюється як тимчасова і яка не замінює
операцію;

-  проведений тимчасовий гемостаз дозволяє зменшити крововтрату до її зупинки
хірургічними методами і надає час для проведення гемостатичної терапії і попов-нення крововтрати.

Б. Обсяг лікувальної допомоги при важкій крововтраті та крововтраті середнього
ступеня при нестійкому гемостазі:

а)  наявність хронічної або гострої виразки шлунка та дванадцятипалої кишки з нестійким гемостазом є підставою для проведення протягом 12-24 годин інтенсивної терапії, спрямованої на поповнення крововтрати та стабілізацію клінічних показників, з подальшим ургентним оперативним втручанням (виконання ургентних операцій в терміни понад дві доби від початку кровотечі значно підвищує ризик розвитку післяопераційних ускладнень);

б)  наявність хронічної або гострої виразки шлунка та дванадцятипалої кишки з нестійким гемостазом у пацієнтів старше 60 років з тяжкими супутніми захворюваннями, при нестабільному гемостазі, коли ризик хірургічного втручання конкурує з ризиком рецидиву кровотечі, перевагу слід надавати ендоскопічним методам досягнення стійкого гемостазу (у цієї групи хворих інтенсивна терапія може продовжуватись протягом 8-10 діб в умовах обмеженого рухового режиму, противиразкової терапії, дієтотерапії та динамічного нагляду за хворим);

в) наявність гострого геморагічного гастриту, гастродуоденіту, синдрому Малорі-Вейса є основою для використання ендоскопічних методів остаточної зупинки кровотечі (виконання травматичної операції у хворих з цією патологією доцільне лише у разі кровотечі, що продовжується та/або багаторазово рецидивує, тому що хірургічне втручання не має в собі патогенетичного компонента і не має переваг перед ендоскопічними методами гемостазу);

г)  ендоскопічні методи гемостазу підкріплюються медикаментозною гемостатичною та загальносоматичною терапією;

д)  при крововтраті середнього ступеня тяжкості, джерелом яких є доброякісні або злоякісні пухлини шлунка, показані використання ендоскопічних методів місцевого гемостазу на фоні загальної гемостатичної терапії, поповнення крововтрати та динамічного нагляду (рецидив кровотечі є показанням до проведення невідкладного, по відношенню до факту рецидиву кровотечі, оперативного втручання з метою остаточного гемостазу);

е)  рецидив кровотечі в умовах стаціонару є показанням до виконання термінового оперативного втручання.

В. Обсяг лікувальної допомоги при крововтраті середнього ступеня тяжкості при
стійкому гемостазі:

–  при крововтраті середнього ступеня тяжкості та стійкому гемостазі проводиться консервативна терапія, яка скерована на компенсацію стану хворого, і в залежності від джерела кровотечі, визначається подальша лікувальна тактика.

Г. Обсяг лікувальної допомоги при крововтраті легкого ступеня тяжкості:

–  при крововтраті легкого ступеня тяжкості та стійкому гемостазі, незалежно від етіології крововтраті, проводиться нагляд за хворим та контроль стійкості гемостазу, а також консервативне лікування основного захворювання (при встановленому діагнозі лікування проводиться в умовах ліжкового режиму протягом 5-8 діб у хірургічному стаціонарі, з подальшим визначенням лікувальної тактики).

Д. Обсяг лікувальної допомоги при кровотечах із варикозно розширених вен стравоходу.

В умовах відділення інтенсивної терапії виконується комплекс місцевих гемо-статичних заходів:

–  гемостатична терапія починається із внутрішньовенного краплинного введення (20 Од) пітуітрину або вазопресину протягом 15 хвилин с подальшими ін'єкціями по 5 Од через кожні 4-6 годин при добовій дозі до 30 Од (перелічені препарати протипоказані хворим з ішемічною хворобою серця), або призначається один із тривало діючих аналогів соматостатину (сандостатин, окрестатин, октреотид 100-200 мкг тричі на добу в/м);

–  встановлюється зонд Блекмора-Сенстакена;

–  у спеціалізованих центрах можливе виконання ендоскопічного клипіювання варикозних вузлів, що кровоточать, або їх склеротерапія з використанням препаратів типу етоксисклеролу (0,5-1% розчин по 2-3 мл в один вузол загальною дозою до 30 мл);

–  неефективність загальних та місцевих гемостатичних заходів визначає необхідність термінового або невідкладного оперативного втручання (абсолютним протипоказанням до операції є розвиток печінкової недостатності з проявами коми);

–  одночасно з гемостатичними заходами проводиться комплексна терапія печінкової недостатності.

Хірургічна тактика при гострих шлунково-кишкових кровотечах

А. Характер оперативних втручань при шлунково-кишкових кровотечах:

а)  екстренна операція - виконується у хворих протягом 2 год. після доставки до стаціонару при наявності інтенсивної кровотечі та стану хворого в стадії декомпенсації або субкомпенсації життєво важливих функцій; такі хворі надходять до операційної безпосередньо із приймального відділення після первинної приблизної діагностики (усі діагностичні та лікувальні заходи, пов'язані із стабілізацією життєвих функцій організму, виконуються під час скороченої передопераційної підготовки та самої операції, яка є одним із реанімаційних заходів);

б)  термінова операція – виконується у хворих протягом 2 – 24 год. після надходження до стаціонару, при стані хворого в стадії субкомпенсації або відносній компенсації, з кровотечею, яка продовжується, або з нестійким гемостазом чи рецидивом кровотечі після її зупинки (термінові операції виконуються в будь-який час доби після встановлення факту кровотечі, після проведеної передопераційної підготовки хворих та організації операції);

в) відстрочена операція - виконується у денний час при нестійкому гемостазі після поповнення крововтрати та стабілізації життєвих функцій протягом 24 – 72 год. після надходження хворого до стаціонару.

Б. Характер та обсяг оперативних втручань визначається чотирма головними обставинами:

–  характером патологічного процесу, який обумовлює кровотечу;

–  станом хворого;

–  кваліфікацією наявної хірургічної бригади;

–  матеріальним забезпеченням оперативного втручання.

а)  При кровотечах із гострих виразок шлунка, дванадцятипалої кишки, а також при гострому геморагічному гастриті виконується гастродуоденотомія з прошиванням виразки та ерозій, які є джерелом кровотечі (операція завершується стовбуровою або селективною ваготомією за винятком вкрай важкого стану хворого).

б)  При виразках пілоричного відділу шлунка та дванадцятипалої кишки, при наявності підготовленої хірургічної бригади, виконується висічення виразки або її екстериторизація з прошиванням судини, яка кровоточить, з пілородуоденопластикою та одним з видів ваготомії (за винятком вкрай важкого стану хворого).

в) При кровотечі із хронічної виразки шлунка адекватним за обсягом втручанням є резекція шлунка, а в разі тяжкого стану хворого можливе виконання висічення виразки (рішення про виконання даної операції повинне бути узгоджене зі станом хворого, наявністю підготовлених хірургів і матеріальним забезпеченням);

– при сумнівах у доброякісному характері виразки операцією вибору повинна стати резекція шлунка за онкологічними принципами (якщо стан хворого та кваліфікація чергової бригади дозволяє виконання втручання такого обсягу);

–  при неможливості забезпечити всі умови для виконання типової резекції шлунка, проводиться сегментарна резекція з висіченням виразки або гастротомія з прошиванням кровоточивої виразки та біопсією виразки.

В. При синдромі Малорі-Вейса виконується гастротомія з прошиванням розривів слизової оболонки кардіального відділу шлунка (при необхідності виконується антирефлюксна операція та обов'язково перев'язується ліва шлункова артерія при кровотечі, яка
триває).

Г. Кровотечі, обумовлені доброякісними або злоякісними пухлинами шлунка, є показаннями до резекції шлунка в обсязі, відповідному характеру та локалізації пухлини (у випадках неможливості виконання радикальної резекції шлунка, проводиться перев'язка позаорганних судин, які забезпечують кров'ю ділянку патологічного процесу, з доповненням її гемостатичним втручанням на джерелі кровотечі).

Д. При кровотечі із варикозно розширених вен стравоходу і шлунка використовується гастротомія з прошиванням варикозно розширених вен кардіального відділу шлунка і стравоходу.

Післяопераційне лікування при неускладненому
післяопераційному періоді

А. Хворі з кровотечею із верхніх відділів шлунково-кишкового тракту з крововтратою важкого або середнього ступеня тяжкості, які перенесли радикальне хірургічне втручання, виписуються із стаціонару на 12-14 день після операції під нагляд хірурга та гастроентеролога поліклініки.

Б. Хворі, які перенесли кровотечу із верхніх відділів шлунково-кишкового тракту з крововтратою важкого або середнього ступеня тяжкості і які перенесли паліативні хірургічні втручання, потребують проведення перед випискою контрольного ендоскопічного дослідження для вирішення питань про подальше медикаментозне лікування, або планову радикальну операцію і терміни її проведення.

В. Хворі, які перенесли радикальні або паліативні операції у зв'язку з кровотечею із злоякісних пухлин, після виписки направляються під нагляд онколога.

Г. Хворі, які перенесли гостру шлунково-кишкову кровотечу будь-якого генезу з крововтратою середнього або легкого ступеня важкості, потребують контрольної ендоскопії на 12-14 день після надходження у стаціонар для вирішення питань про подальшу лікувальну тактику в залежності від встановленого клінічного діагнозу.

Д. Хворі, які перенесли кровотечу із варикозно розширених вен стравоходу при синдромі портальної гіпертензії, виписуються на 12-14 день під нагляд гастроентеролога або переводяться в терапевтичний стаціонар для продовження лікування при наявності постгеморагічної анемії та печінкової недостатності.

А.1 Паспортна частина

А.1.1 Діагноз: Гострі запальні захворювання органів черевної порожнини

А.1.2 Коди стану або захворювання (МКХ 10 та інших класифікацій): К35; К81.0; К85;

A.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі): Стандарти організації надання медичної допомоги хворим з гострими запальними захворюваннями (гострі апендицит, холецистит, панкреатит), призначені для лікарів швидкої медичної допомоги, лікарів первинної ланки надання медичної допомоги та лікарів хірургів, які надають медичну допомогу хворим з невідкладними хірургічними захворюваннями

A.1.4 Мета протоколу: Організація якісної медичної допомоги хворим з гострими запальними захворюваннями органів черевної порожнини

A.1.5 Дата складання протоколу: 01.01.2009

A.1.6 Дата перегляду протоколу (пов'язана з переглядом КН, СМД, змінами ресурсного забезпечення) – стандарт переглядається 1 раз на три роки

A.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:

Березницький Я.С. – Дніпропетровська державна медична академія, д. мед. наук, професор, завідуючий кафедрою хірургії №1. 49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88

Бойко В.В. – Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, директор., д. мед. наук, професор, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+057) 715-33-45

Брусніцина М.П. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, к. мед наук, провідний наук. співробітник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55

Василішин Р.Й. – начальник Головного управління медичних закладів «Укрзалізниці», Київ, МСП, 03049, проспект Повітрянофлотський, 9

Клігуненко О.М. - Дніпропетровська державна медична академія, д. мед. наук, професор, завідуюча кафедрою анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО. 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85

Кухар О.П. – Дніпропетровська державна медична академія, викладач кафедри фармакології та клінічної фармакології, провідний консультант довідкової служби системи АПТЕК №1, м. Дніпропетровськ, вул. Чернишевська, 11, тел. (+0562) 371-11-90

Логачов В.К. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, д. мед наук, керівник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55

Поляченко Ю.В. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, директор, д. мед. наук, професор, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19

Ничитайло М.Ю.- Інститут хірургії та трансплантології АМН України, заст. директора,

д. мед. наук, професор, керівник відділення, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30,

тел. (+044) 497-52-19

Фомін П.Д. – Головний хірург МОЗ України, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, член-кореспондент АМН України, д. мед. наук, професор, завідувач кафедри хірургії №3, 01001, м. Київ, вул.. Заньковецької, 5/2 тел.. (+ 044 529-38-43)

Сорокина О.Ю. - Дніпропетровська державна медична академія, к. мед. наук, асистент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО., 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85

Хапатько Г.Ю. – Дніпропетровська державна медична академія, к. мед. наук, доцент кафедри хірургії №1 , 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88

Шкарбан П.Є. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, керівник науково-організац. відділу, к. мед. наук, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел.(+044) 488-59-88

Рецензент: – д.мед.наук, професор Запорожченко Б.С.

Стандарт розглянуто затверджено:

ЗЦЗМС – дата

МОЗ – дата

А. Гострі запальні захворювання органів черевної порожнини є найбільш численною частиною гострої хірургічної патології, що зумовлює поняття «гострий живіт» (під поняттям «гострий живіт» маються на увазі різні захворювання та стани, які супроводжуються запаленням чи подразненням очеревини і потребують невідкладної хірургічної допомоги).

Б. До запальних хірургічних захворювань органів черевної порожнини належать такі захворювання, як гострий апендицит, гострий холецистит, гострий панкреатит:

а) основним проявом цих захворювань є біль у черевній порожнині, характер якого відрізняється в залежності від виду патологічного процесу;

б) другим проявом гострого запалення органів черевної порожнини є інтоксикація, яка посилюється при посиленні деструкції органа та розповсюдженні запального процесу на очеревину.

В. Серед гострих запальних захворювань чільне місце (80%) посідають гострий апендицит та гострий холецистит, останніми роками зростає кількість хворих, які надходять до хірургічного стаціонару з діагнозом гострий панкреатит.

Г. Особливості запальних уражень органів черевної порожнини:

– прогресуючий перебіг захворювання;

– розповсюдження запального процесу на черевну порожнину;

– можливість виникнення численних ускладнень, що загрожують життю хворого.

Д. Хворі з запальними захворюваннями органів черевної порожнини потребують термінового кваліфікованого хірургічного огляду, консультацій суміжних фахівців, використання сучасних методів обстеження та надання диференційованої невідкладної допомоги.

Е. Захворюваність на гострі запальні захворювання органів черевної порожнини.

а) Захворюваність на гострий апендицит:

– в Україні захворюваність на гострий апендицит становить 20,7 на 10 тис. населення з коливанням від 13,8 до 31,1 на 10 тис. населення у різних регіонах;

– хірургічна активність складає 99,6% (від 96,9 до 100,0%), а післяопераційна летальність – 0,05% (від 0 до 0,13%);

– частка пацієнтів, госпіталізованих пізніше 24 годин з початку захворювання, становить від 4,9 до 31,2% і складає 20,9% в середньому у країні, а післяопераційна летальність серед них – 0,15% (від 0 до 0,4%);

– серед хворих на гострий апендицит спостерігається два вікових «піки»: серед осіб 18-25 років та 60-80 років. Для першої категорії характерною ознакою є перевага простої та флегмонозної форм запалення, для останньої – гангренозна форма апендициту.

б) Захворюваність на гострий холецистит:

– в Україні захворюваність на гострий холецистит (ГХ) становить 6,25 на 10 000 населення з коливанням від 1,48 до 10,8 на 10 тис. населення у різних регіонах;

– за частотою ГХ посідає третє місце серед усіх гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини;

– у 94-96% хворих причиною виникнення ГХ є жовчнокам'яна хвороба (ЖКХ);

– частка госпіталізованих пацієнтів пізніше 24 годин з початку захворювання становить від 10,1 до 66,8% в різних регіонах і складає 46,5% в середньому в Україні;

– хірургічна активність при ГХ, найчастішому і найсерйознішому ускладненні ЖКХ, становить 57,5-58,0% з коливанням від 36,3 до 90,5% в різних регіонах;

– післяопераційна летальність коливається від 0,28 до 3,01% (в середньому по Україні 0,94 – 0,81%), а при пізній госпіталізації – від 10,1 до 66,8% (в середньому 46,3-46,5%).

в) Захворюваність на гострий панкреатит:

– в Україні захворюваність на гострий панкреатит (ГП) становить 6,7-6,95 на 10 тис. населення (від 2,8 до 12,4 в різних регіонах);

– протягом останніх 20 років ГП залишається на другому місці за частотою серед гострої хірургічної патології органів черевної порожнини;

– загальна летальність при цьому захворюванні коливається від 4,5 до 15%, при деструктивних формах вона становить 24-60%, а післяопераційна досягає 70% (по Україні в середньому 14,1-14,66%);

– хірургічна активність при ГП становить 10,6-11,0% з коливанням від 4,9 до 21,7% в різних регіонах;

– частка пацієнтів, госпіталізованих пізніше 24 годин з початку захворювання, становить від 12,3 до 51,7% в різних регіонах і складає 38,1-39,2% в середньому в Україні. Післяопераційна летальність при пізній госпіталізації коливається від 0 до 42,9% (в середньому 16,3-19,7%).

Організація лікувально-діагностичної допомоги
на догоспітальному етапі

А. Хворого з підозрою на запальне захворювання органів черевної порожнини необхідно доставити до хірургічного стаціонару машиною невідкладної допомоги або, за наявності болю в животі, хворий може звернутися по допомогу самостійно.

Б. При підозрі на гостре хірургічне захворювання органів черевної порожнини категорично протипоказано:

а) використання знеболюючих препаратів;

б) використання місцевих та загальних теплових процедур;

в) промивання шлунка;

г) використання послаблюючих препаратів, клізм.

В. При категоричній відмові хворого від хірургічного огляду та госпіталізації, він та його родина повинні бути попереджені про можливість виникнення негативних наслідків із відповідним занотуванням у медичній карті, підписаній хворим.

N.B.! У випадку самовільного залишення хворим приймального або хірургічного відділення до встановлення діагнозу або виконання операції, необхідно сповістити про це поліклініку за місцем проживання для активного відвідування хворого хірургом поліклініки вдома.

Г. При гострому апендициті:

– основний симптом гострого апендициту – біль у правій здухвинній ділянці;

– наявність болю в животі завжди повинна викликати підозру на гострий апендицит;

– підозра на гострий апендицит зумовлює необхідність огляду хірургом та лабораторного дослідження.

Д. При гострому холециститі:

– гостре виникнення болю у верхньому правому квадранті живота після погрішності у харчуванні, особливо у людей з жовчнокам'яною хворобою, хронічним холециститом викликає підозру на гострий холецистит;

– встановлений діагноз або підозра на гострий холецистит вимагає перебування хворого в хірургічному стаціонарі;

– можливе призначення спазмолітиків та місцево – холоду.

Е. При гострому панкреатиті:

– наявність болю, який локалізується над пупком і виникає після погрішності у харчуванні, вживанні алкоголю, нудота, нестримне блювання викликають підозру гострого панкреатиту;

– наявність гострого панкреатиту потребує стаціонарного лікування, в залежності від проявів захворювання в хірургічному відділенні або у відділенні інтенсивної терапії;

– на догоспітальному етапі можливе призначення спазмолітиків та місцево – холоду.

Організація лікувально-діагностичної допомоги
при надходженні в стаціонар

Завданням лікаря приймального відділення є встановлення попереднього діагнозу, формування діагностичної програми для його уточнення.

а) При гострому апендициті:

Атипова клінічна картина спостерігається:

– при тазовому, ретроцекальному та позаочеревинному розташуванні червоподібного відростка;

– у хворих дитячого, похилого віку, вагітних жінок;

– в перші години захворювання біль в епігастрії (епігастральна стадія);

– за наявності хронічної патології органів черевної порожнини, малого тазу, грудної клітки, сечовидільної системи, системних захворювань.

У цих випадках слід перевірити наявність патогномонічних симптомів, у тому числі провести ректальне пальцеве дослідження (симптом Куленкампфа), визначити різницю ректальної та аксилярної температури.

У сумнівних випадках – показана госпіталізація, динамічний нагляд протягом 6 годин (огляд через кожні 2-3 години з дослідженням стану «білої» крові та фіксації клінічних проявів у карті стаціонарного хворого).

б) При гострому холециститі:

– хворим із підозрою на гострий холецистит, навіть за наявності ускладнень, ніяких лікувальних процедур (за відсутності порушення вітальних функцій) не призначають до проведення термінового обстеження та встановлення діагнозу;

– характер клінічних проявів гострого холециститу зумовлюється вірулентністю інфекції, ступенем запальних змін у жовчному міхурі, імунореактивністю організму, наявністю важкої супутньої патології;

– відсутність класичних клінічних проявів (місцевого болю, напруження м'язів у правому підребер'ї, наявності болючого жовчного міхура при пальпації) потребує дослідження та оцінки патогномонічних симптомів (Кера, Мерфі, Георгієвського, Ортнера-Грекова, Менделя, Щоткіна-Блюмберга), перкуторних і аускультативних даних;

– хворі з ускладненнями, що загрожують життю: розповсюдженим перитонітом, гнійним холангітом, механічною жовтяницею з виразною ендогенною інтоксикацією або поліорганною недостатністю – госпіталізуються до відділення інтенсивної терапії, де невідкладні діагностичні заходи поєднуються з інтенсивною підготовкою до термінової операції;

– хворим із сумнівним діагнозом або холециститом з різним ступенем клінічних місцевих і загальних проявів без порушення вітальних функцій, проводиться комплекс лабораторних і апаратних досліджень, консультацій з подальшою госпіталізацією до хірургічного відділення для динамічного нагляду та консервативної терапії.

в) При гострому панкреатиті:

– при встановленні діагнозу гострий панкреатит лікар приймального відділення на основі клінічних проявів захворювання, даних фізикальних методів дослідження та лабораторних даних, повинен визначити ступінь важкості захворювання;

– при легкій формі захворювання госпіталізацію хворого проводять до хірургічного відділення, а при важкій формі – до відділення інтенсивної терапії, де невідкладні діагностичні заходи поєднуються з інтенсивною консервативною терапією.

Лабораторна діагностика при підозрі на гостре запальне захворювання
органів черевної порожнини

– При запальних захворюваннях органів черевної порожнини в приймальному відділенні виконують загальні клінічні аналізи крові та сечі, глюкозу крові, у відділенні визначають групу крові та її резус-належність.

– При гострому холециститі досліджують білірубін, АЛТ, АСТ, амілазу крові, креатинін, залишковий азот, коагулограму.

– При гострому панкреатиті – білірубін, АЛТ, АСТ, амілазу крові, креатинін, залишковий азот, коагулограму, діастазу сечі.

Інструментальна діагностика гострих запальних захворювань
органів черевної порожнини

А. При гострому апендициті:

– у хворих віком понад 40 років або за показаннями, виконують ЕКГ і призначають оглядову рентгенографію черевної порожнини та грудної клітки.

Б. При гострому холециститі:

– призначають УЗД жовчного міхура і органів черевної порожнини;

– ЕКГ;

– за показаннями проводять фіброгастроскопію, оглядову рентгенографію черевної та грудної порожнин;

– за наявності рекомендацій консультантів застосовують інші методи дослідження.

В. При гострому панкреатиті:

– проводиться динамічне сонографічне дослідження підшлункової залози, жовчного міхура, позапечінкових проток, печінки та черевної порожнини на наявність змін, характерних для біліарного панкреатиту, розширення позапечінкових жовчних проток та наявність вільної рідини в черевній порожнині;

– за показаннями виконується комп'ютерна томографія для визначення некротичних змін у підшлунковій залозі та парапанкреатичній клітковині.

N.B.! При сумнівному діагнозі гострого запального захворювання органів черевної порожнини показана лапароскопія.

Диференційована лікувальна тактика

А. При гострому апендициті:

– діагноз гострого апендициту потребує екстреної операції;

– операція апендектомія з локального доступу проводиться під загальним або місцевим знеболенням;

– за наявності клінічних ознак розповсюдженого перитоніту апендектомія повинна проводитись із середньо-серединного лапаротомного доступу під загальним знеболюванням;

– за наявності апендикулярного інфільтрату операція не проводиться, а призначається протизапальна терапія (при нагноєнні апендикулярного інфільтрату – абсцес розтинається без видалення відростка);

– при невпевненості в діагнозі гострого апендициту проводяться консультації суміжних фахівців (уролог, гінеколог, терапевт) із виконанням необхідних досліджень і діагностичних процедур;

– за неможливості виключити діагноз гострого апендициту показана діагностична лапароскопія або вступає в дію правило Коупа – виконується операція.

Б. При гострому холециститі:

– лікування хворого з гострим холециститом повинне починатися з консервативної медикаментозної терапії, мета якої – купірування запального процесу в жовчному міхурі та зменшення проявів ендотоксикозу;

– наявність гострого холециститу, ускладненого перитонітом, є абсолютним показанням для невідкладної операції протягом 2–3 годин після встановлення діагнозу (проміжок часу 2-3 години використовується для короткотермінової підготовки хворого до оперативного втручання);

– при неефективності проведення медикаментозної терапії протягом 24-48 годин, що підтверджується клінічними проявами, даними лабораторних досліджень та динамічної сонографії, рекомендують відстрочене хірургічне втручання;

– зменшення клінічних і сонографічних проявів гострого холециститу під впливом медикаментозної терапії дозволяє рекомендувати планове хірургічне втручання при наявності калькульозного холециститу (безкамінцевий холецистит лікується хірургічним методом тільки в стані гострого запалення за наявності деструктивних процесів у жовчному міхурі).

В. При гострому панкреатиті:

– методом вибору при лікуванні гострого панкреатиту є комплексна патогенетична медикаментозна терапія та інтенсивна терапія гемодинамічних та волемічних розладів;

– при госпіталізації хворого з діагнозом гострий панкреатит, терміновій операції підлягають хворі за наявності панкреатогенного перитоніту або біліарного панкреатиту (холедохокалькульоз, запальні зміни в жовчному міхурі);

– біліарний панкреатит (ознаки гострого панкреатиту в сполученні з гострим запаленням жовчного міхура, холедохокалькульозом) встановлюється при наявності клініко-інструментальних даних про патологічні зміни у жовчовивідній системі;

– за необхідності проведення хірургічного втручання при неінфікованому гострому панкреатиті, перевагу необхідно надавати використанню малоінвазивних технологій;

– при інфікованому панкреатиті вибір методу оперативного втручання залежить від розповсюдженості запального процесу та технічних можливостей клініки (малоінвазивні, лапаротомні).

Диференційована хірургічна тактика при лікуванні гострих
запальних захворювань органів черевної порожнини

А. При гострому апендициті:

● операція вибору – апендектомія із доступу Волковича-Дьяконова або, при наявності достатнього досвіду та устаткування – відеоендоскопічна апендектомія;

● при плануванні хірургічної операції у зв'язку з гострим апендицитом необхідно використовувати одноразове введення антибіотику (цефалоспорини 1-2 покол., амінозахищені пеніциліни) для профілактики ранової інфекції;

● при деструкції червоподібного відростка та розповсюдженні запалення за його межі одноразове профілактичне застосування антибіотику переходить до лікувального його призначення у післяопераційному періоді;

● при простому або флегмонозному апендициті виконується типова апендектомія:

– брижа відростка прошивається, перев'язується з наступним перетинанням при відкритій апендектомії або коагулюється біполярним електродом і перетинається при відеолапароскопічній операції;

– кукса відростка біля купола сліпої кишки при відкритій операції перев'язується під затискачем, перетинається скальпелем і вкривається кисетним та Z-подібним швами, а при відеолапароскопічній методиці – кукса обробляється лігатурним методом (для цього використовується петля Рьодера або кліпса, що накладається за допомогою кліп-аплікатора);

● при виявленні апендикулярного інфільтрату в процесі операції:

– при пухкому інфільтраті виконується апендектомія з санацією та дренуванням здухвинної ямки;

– при щільному інфільтраті – активні маніпуляції по видаленню відростка не проводяться!;

● при виявленні апендикулярного інфільтрату до операції:

– динамічний нагляд, протизапальна терапія, фізіотерапевтичне лікування можуть проводитись при достеменному виключенні інфільтрату пухлинного походження;

– при нагноєнні апендикулярного інфільтрату проводиться його позаочеревинний розтин та дренування, без пошуку та видалення відростка;

● за наявності деструктивного апендициту з явищами перитоніту, обсяг хірургічного втручання залежить від розповсюдженості перитоніту:

– при місцевому не відокремленому перитоніті втручання проводиться із стандартного хірургічного доступу в правій здухвинній ділянці, операція закінчується дренуванням черевної порожнини після її санації;

– при відокремленому перитоніті (параапендикулярному абсцесі) санація абсцесу проводиться при виконанні апендектомії антеградним або ретроградним методом;

– при розповсюдженому перитоніті апендектомія і санація черевної порожнини повинні виконуватись із середньо-серединної лапаротомії;

● дренування черевної порожнини повинне проводитись рукавично-трубчастими дренажами, або трубчастими дренажами з силікону, які проводяться через окремі проколи черевної стінки (використання тампонів з метою дренування черевної порожнини не виправдане);

● показаннями для встановлення відокремлюючих тампонів є:

– невпевненість у гемостазі після видалення відростка;

– невпевненість у повному видаленні відростка;

– апендикулярний інфільтрат при невидаленому відростку;

– періапендикулярний абсцес з флегмоною купола сліпої кишки;

● червоподібний відросток та інші видалені тканини підлягають гістологічному дослідженню;

● патологічна рідина із черевної порожнини та абсцесу забирається для бактеріологічного дослідження.

Б. При гострому холециститі:

● Усі втручання в залежності від терміну їх виконання з моменту госпіталізації хворого розподіляють на екстрені, термінові, відстрочені та планові:

– екстрена операція виконується в будь-який час при наявності гострого холециститу, ускладненого розповсюдженим перитонітом (час для підготовки хворого до операції не перевищує двох годин);

– термінова операція виконується при збереженні та зростанні місцевих та системних ознак гострого холециститу, пов'язаних із ендогенною інтоксикацією, протягом 2-24 годин після госпіталізації хворого;

– відстрочена операція виконується на протязі 24-72 години з часу госпіталізації хворого, як правило пацієнтам, котрим була показана термінова операція, але яка не була виконана через відмову від неї хворого, з наступною згодою на операцію в зв'язку з погіршенням загального стану;

– планова операція виконується пацієнтам з жовчнокам'яною хворобою через 1-3 місяці після нападу гострого холециститу.

● Доопераційна підготовка хворого:

– проводиться випорожнення шлунка через уведений зонд;

– проводиться випорожнення сечового міхура;

– обробляється ділянка хірургічного втручання;

– за 30-40 хвилин до операції з метою профілактики післяопераційних ранових ускладнень вводять антибіотик.

● Алгоритм вибору методу операції:

– операція вибору при гострому холециститі є відеолапароскопічна холецистектомія або холецистектомія із лапаротомного доступу, яка виконується в умовах загального знеболення з ШВЛ та застосуванням міорелаксантів;

– у важких хворих із тяжкою супутньою патологією, коли ризик наркозу надто великий, можливе виконання мінімального хірургічного втручання – холецистостомії під місцевою інфільтраційною анестезією;

– при виконанні холецистектомії перевага повинна надаватися видаленню жовчного міхура від шийки, з роздільною обробкою кукси міхурових протоки та артерії;

– наявність інфільтрату в ділянці шийки жовчного міхура може бути причиною видалення його «від дна» або відкритим методом на пальці хірурга, що полегшує орієнтацію в межах інфільтрату;

– при застосуванні відеолапароскопічної методики наявність інфільтрату є приводом конверсії до лапаротомної операції.

● При гострому холециститі є абсолютні та відносні показання до холедохотомії:

Абсолютні показання:

– наявність конкрементів, що пальпуються у гепатохоледоху;

– підозра на наявність конкрементів за даними УЗД та розширення холедоха більш ніж 1,3-1,5 см, виявлене при виконанні операції;

– гнійний холангіт;

– наявність холедоходигестивних нориць.

Відносні показання:

– наявність жовтяниці в анамнезі та при оперативному втручанні;

– невеликі конкременти в жовчному міхурі при широкій міхуровій протоці;

– потовщення стінок гепатохоледоху внаслідок холангіту.

N.B.! При важкому стані хворого і неможливості провести повноцінну ревізію позапечінкових жовчних проток виконують їх зовнішнє дренування.

N.B.! Після видалення жовчного міхура операція завершується дренуванням черевної порожнини трубчастими дренажами (використання тампонів з метою дренування черевної порожнини протипоказане).

N.B.! Видалений жовчний міхур та інші видалені тканини направляються для гістологічного дослідження. Запальна рідина та гній із абсцесів направляються на бактеріологічне дослідження.

В. При гострому панкреатиті:

● Усі втручання в залежності від терміну їх виконання з моменту госпіталізації хворого розподіляють на екстрені, термінові, ранні відстрочені та ранні планові операції:

– екстрена операція при гострому панкреатиті виконується при явищах панкреатогенного перитоніту і перевага при її виконанні повинна надаватися мініінвазивним технологіям для ревізії черевної порожнини та її дренування;

– термінова операція виконується в перші 2-24 години з часу госпіталізації хворого при явищах біліарного панкреатиту з деструкцією жовчного міхура, ознаками холедохокалькульозу та механічної жовтяниці, підтверджених клініко-лабораторними та інструментальними методами;

– рання планова операція виконується при виявленні гнійних ускладнень в строки від 12-14 і більше діб після початку захворювання.

● Обсяг хірургічних прийомів при гострому панкреатиті:

– при набряковій формі гострого панкреатиту маніпуляції на підшлунковій залозі не проводяться;

– наявність ураження головки підшлункової залози, запальні зміни жовчного міхура, жовчнокам'яна хвороба та холедохокалькульоз потребують виконання холецистектомії з зовнішнім дренуванням холедоху, а при біліарній гіпертензії при незміненому міхурі та жовчних протоках – холецистостомії;

– при некротичному панкреатиті хірургічне втручання слід проводити при виникненні інфікованого процесу в підшлунковій залозі та в клітковинних просторах навколо неї;

– при розвитку гнійного процесу без ураження черевної порожнини необхідно проводити дренування гнійних порожнин із позаочеревинних доступів;

– за наявності секвестрів – вони видаляються, за наявності запальних інфільтратів за ходом низхідного відділу товстої кишки та позаду дванадцятипалої кишки – вони розкриваються і дренуються широкими трубчастими дренажами;

– формується панкреатооментобурсостомія або панкреатооментолапаростомія для широкого підходу до підшлункової залози;

– за наявності клінічних та інструментальних (КТ) ознак неадекватного дренування ділянки підшлункової залози та позаочеревинного простору, показана повторна операція, обсяг якої обумовлюється індивідуально, в залежності від виявленої патології.

Протоколи антибактеріальної терапії

А. При гострому апендициті:

– усім хворим на гострий апендицит до операції вводиться профілактична доза антибіотику;

– у пацієнтів з простим та флегмонозним апендицитом без ексудату після операції антибіотики не призначаються, при деструктивному апендициті продовжується лікувальне використання протизапальних препаратів.

Б. При гострому холециститі:

– при катаральному або флегмонозному холециститі проводиться профілактичне введення антибіотиків з метою попередження ускладнень з боку післяопераційної рани;

– при деструктивних формах холециститу призначається лікувальна тактика використання антибіотиків, яка починається після увідного наркозу і продовжується після операції (застосовуються препарати, які активні відносно Гр-негативної аеробної і ентерококової флори).

В. При гострому панкреатиті:

– при набряковій формі гострого панкреатиту антибіотики не призначаються;

– при важкому панкреатиті, коли, як правило, виникає некроз більшої або меншої частки підшлункової залози, антибіотики призначаються з першого дня;

– при призначенні антибіотиків слід дотримуватись деескалаційної методики з проведенням монотерапії карбапенемами, чи призначенням комбінованої антибактеріальної терапії фторхінолонами, цефалоспоринами III-IV поколінь, захищеними амінопеніцилінами в комплексі з аміноглікозидами та антианаеробними препаратами.

Лікування при неускладненому перебігу
післяопераційного періоду

А. При гострому апендициті:

– загальноклінічний аналіз крові призначається через добу після операції та перед випискою;

– після апендектомії шви знімають на 7-8 добу, і хворий виписується під нагляд хірурга поліклініки (при виконанні відеолапароскопічного втручання виписка хворого може проводитись на 3-4 добу).

Б. При гострому холециститі:

– хворі після холецистектомії повинні спостерігатися у відділенні інтенсивної терапії, з виконанням в динаміці необхідних аналізів;

– після лапаротомної холецистектомії дренажі із черевної порожнини видаляють на 3-4 добу, шви знімають на 7-10 добу;

– після відеолапароскопічної холецистектомії дренажі із черевної порожнини видаляють на 2-3 добу, шви знімають на 5-6 добу, а хворих із стаціонару виписують на 3-4 добу після операції;

– за наявності дренажу холедоха на 6-7 добу виконують рентгенконтрастне дослідження жовчних проток через дренаж, з 10-12 доби дренаж на деякий час затискають (тренування) і видаляють на 14-16 добу (в разі прохідності жовчовивідних проток).

В. При гострому панкреатиті:

– хворі після хірургічного втручання у зв'язку з гострим панкреатитом повинні лікуватися у відділенні інтенсивної терапії до ліквідації явищ інтоксикації, поліорганної недостатності та інших життєвозагрожуючих станів.

Синдром опущення промежини

Синдром опущення промежини являє собою розлад функці ї тазового дна. Його впершеописали Parks і співавт. в 1966 р., спостерігаючи хворих з випадінням прямоїкишки. Хоча цей синдром може зустрічатися і самостійно, він част о поєднується з тими чиіншими патологічними змінами.

У практиці лікаря-хірурга зустрічається велика група хворих які страждають за крепами , пов'язаними безпосередньо з синдромом опущення тазового дна. Це захворюваннязустрічається у 30% осіб, які страждають порушенням акту дефекації.Захворювання характерно для жінок. В основі захворювання лежить змінааноректального кута, пов'язаного з ослабленням м'язів тазового дна ірозбіжністю передньої порції леватор і в.

Клініка. Найбільш характерні і постійніклінічні ознаки опущення промежини при початкових стадіях цього захворюванняпроявляються значними труднощами дефекації, що виражаються у тривалих марнихпотугах і відчуття неповного спорожнення прямої кишки. Тазов е дно при таких тривалих потугах опускається, змінюючианоректальний кут. Наслідком цього є випад і ння слизової передньої стінки прямої кишки у просвіт ануса , блокуючи проходженнякалових мас що подразнює чутливу зонуепітелію в області зубчастої лінії і призводить до появи почуття неповного спорожн е ння і появи тенезм ів . Такі хворі допомагаютьсобі при дефекації, надавл юючи на промежин у знизу вгору, або вводячи в задній прохід палець і відводять випа вшу слизову оболонку. Деякіхворі скаржаться на почуття дискомфорту в області промежини (без чіткоїлокалізації болю), часто біль тривалий і виражений в положенні лежачи або під час сну. Зазвичай б іль не пов'яза ний з дефекацією, хоча мож е її супроводжувати. У іншоїкатегорії жінок розвивається функціональне порушення сечовипускання, восновному нетримання сечі у стресових ситуаціях. Це може супроводжуватися випад і нням піхви різного ступенятяжкості.

(далі…)

Пряма кишка - найбільш дистальний відділ кишечника. Назва її не відповідає анатомічній будові, так як вона повторює вигини крижі у фронтальній і сагітальній площинах. Верхній вигиб відкритий до переду, нижній – до заду.

Довжина прямої кишки – 12-16 см.

По відношенню до очеревинирозрізняють 3 відділи прямої кишки:

1 -інтраперитонеальний (надампулярний)

2 -промежинний (ампулярний) – покритий адвентицією

3 -анальний – по проекції внутрішнього і зовнішнього сфінктерів.

Слизова оболонка – зібрана вчисленні складки, які розправляються, окрім складок в дистальному відділі, якімають вигляд валиків і називаються стовбчики Моргані, у основі яких знаходятьсякрипти.

(далі…)

І.Дивертикули тонкої кишки

-одиничні та множинні (дивертикульоз)

-вроджені ( специфічний виддивертикула Мекеля) та набуті

-гострі та хронічні

2.Хвороба Крона

3.Пухлини тонкої кишки

-доброякісні

-злоякісні

4 Травми тонкої кишки

-закриті

-відкриті

5. Кишкові нориці

-вроджені та набуті

-зовнішні та внутрішні

-повні та неповні

-губовидні та трубчаті

-високі та низькі

6. Аномалії розвитку

(далі…)

Ендемічний (нетоксичний) зоб - це захворювання, що супроводжується прогресуючою гіперплазією паренхіми щитоподібної залози, зумовленою недостатнім забезпеченням організму йодом.

Залежно від поширення серед населення виділяють ендемічний та спорадичний нетоксичний зоб.

Анатомо-фізіологічні відомості. Щитоподібна залоза розташована на передній поверхні шиї, дещо нижче перснеподібного хряща. Вона має підковоподібну форму, складається з трьох частин: двох бічних часток таперешийка.

Перешийок щитоподібної залози розташований на нижніх кільцях трахеї, у 33 % спостереженьвиявляють пірамідальну частку (частка Лялюєта), яка відходить від перешийка.Залежно від того, як відбулося розділення непарного зачатка, з якогоутворюється щитоподібна залоза, її розташування може бути атиповим (під коренемязика, загрудинно) або може бути відсутня одна з часток, або перешийок, щоважливо мати на увазі під час виконання оперативного втручання на щитоподібнійзалозі.

Маса щитоподібної залози дорослої людини в районах з нормальним вмістом унавколишньому середовищі йоду становить 20-40 г, у жінок щитоподібна залозабільша, ніж у чоловіків, її розміри збільшуються в період лактації таменструації.

(далі…)

Травми грудної клітки можуть бути закритими і відкритими.

Закриті травми грудної клітки діляться:

1. За наявністю чи відсутністю поєднаних пошкоджень:

1.1 ізольована травма грудної клітки

1.2 поєднана травма грудної клітки (з черепно-мозковою травмою; з пошкодженням органів живота; з пошкодженням кісток скелету)

2. За механізмом травми:

2.1 забої

2.2 стиснення

2.3 струси

(далі…)

У виникненні виразкової хвороби мають значення генетичні, аліментарні, нервово-психічні, медикаментозні, інфекційнічинники. Враховуючи різноманітність причин і патогенетичних факторів,особливості клініко-морфологічних проявів, виразкову хворобу в даний час слід вважати полі етіологічним і поліпатогенетичним захворюванням. Загострення виразкової хвороби, яке супроводжується прогресуючим процесом стінки шлунка або дванадцятипалої кишки, розгорнуте в часі є причиною виникнення кальозних та пенетруючих гастродуоденальних виразок.

Кальозна виразка характеризується значним розростанням сполучної тканини, наступає ущільнення рубця і дна. Краї і дно виразки гладкі. Складки слизової конвергують до виразкового дефекту.Виразка набуває мозолистого вигляду. Інколи розростання сполучної тканининастільки рясне, що виразка нагадує злоякісну пухлину, тим більше, щозбільшуються в розмірах регіональні лімфовузли. Може наступити потовщення серозногошару і виникають злуки із сусідніми органами (перигастрит, перидуоденіт таін.). На дні виразки наступає порушення цілосності стінок кровоносних судин,яке деколи призводить до масивних кровотеч. Кальозна виразка спостерігаєтьсяпереважно у хворих з дуже старою виразкою і в похилому віці.

Пенетруюча виразка є одним зрізновидів прикритої перфорації і виникає в результаті прогресуваннядеструктивних процесів у стінці шлунка або ДПК, супроводжується утвореннямзлукового процесу без перфорації в очеревинну порожнину, а дном виразки єпаренхіматозний орган (підшлункова залоза, печінка, селезінка). Цеспостерігається головним чином, у випадках повільного розвитку процесу.

(далі…)

Незважаючи на досягнуті успіхи в діагностиці та лікуванні перитоніту,летальність при цьому не має стійкої тенденції до зниження. Покращення результатів лікування перитоніту можливе тільки шляхом комплексного підходу до його діагностики, оперативного та післяопераційного лікування.

Анатомо-фізіологічні особливості очеревини. Очеревина – тонка сполучнотканинна прозора оболонка, яка вистилає стінки черевної порожнини ( парієтальна очеревина) та вкриває поверхню органів, розташованиху черевній порожнині ( вісцеральнаочеревина ). Площа очеревини приблизнодорівнює площі шкіри і становить 2-3 м².

Гістологічна структура очеревини складна. Вона утворена шістьма шарами, які мають різну гістологічну будову:

1. Мезотелій представлений клітинами мезодермального походження – мезотеліоцитами. їм властива фібринолітична активність. При подразненні цих клітин утворюється плівка фібрину, яка захищає розташовані під нею шари очеревини. 2. Погранична, або базальна, мембрана, поверхневачастина якої є гомогенною, а глибока – містить ніжні сплетення ретикулярних волокон. 3. Поверхневий хвилястий колагеновий шар представлений тонкими колагеновими волоконцями, розташованими поздовжньо. 4. Волокна поверхневої дифузної еластичної сітки розташовані щільно. 5. Глибока подовжена еластична сітка, волокна якої товсті, з'єднані тоненькими сполученнями. 6. Глибокийґратчастий колагеново-еластичний шар.

(далі…)